ＬＣＡ国際小学校　tel：042-758-1921　fax：042-758-1931
２００８　LCA　ENGLISH　CAMP　APPLICATION　FORM
申込モウシコミ日ビ	（　　　／　　　／　　　）						しおり送付ソウフ	受付ウケツケNo.
□Menber	（□小学ショウガク部ブ	□Weekend course）			□Visitor		済スミ・未ミ
希望キボウセッション		□セッション１　（７月ガツ２３日ニチ〜）			□セッション２　（７月ガツ３１日ニチ〜）
参加者サンカシャ　　　氏名シメイ	（フリガナ）					性別セイベツ	男オトコ	女オンナ
						学校ガッコウ名メイ
								小学校ショウガッコウ
	（English)					現ゲン学年ガクネン・年齢ネンレイ	年ネン	歳サイ
						生年セイネン月日ガッピ	年ネン　　　月ガツ　　　日ニチ
保護者ホゴシャ氏名シメイ				今回コンカイ一緒イッショに参加サンカするごきょうだいの名前ナマエと年齢ネンレイ・学年ガクネン
							（　　　歳サイ）	小学校ショウガッコウ　　年ネン
連絡先レンラクサキ	自宅ジタク				住所ジュウショ	〒	−
	FAX
	携帯ケイタイ電話デンワ	母ハハ
		父チチ
英語エイゴレベル（複数フクスウ回答カイトウ可カ）チェックまたは○で囲カコむ	＊英会話エイカイワの経験ケイケンについてお答コタえください。				＊次ツギの各項目カクコウモクについてチェックしてください。
	□Native English Speaker				□英語エイゴだけで過スごすことができる
	□帰国キコク生セイ（現地ゲンチ学校ガッコウ・インターナショナルスクール・日本人ニホンジン学校ガッコウ）				□自分ジブンの要求ヨウキュウを伝ツタえられる
	・帰国キコク時期ジキ（　　　年ネン　　月ガツ）		･滞在タイザイ国コク（　　　　　　　　　　）		□簡単カンタンな絵本エホンを読ヨんで理解リカイできる
	・滞在タイザイ期間キカン（　　　　年ネン）				□３単語タンゴ以上イジョウ使ツカって文章ブンショウを作ツクることができる
	□日常ニチジョウの会話カイワに不自由フジユウしない				□指示シジ（ex. stand up, sit down）が理解リカイできる
	□日本ニホン国内コクナイで英語エイゴを学習ガクシュウ				□３文字モジ程度テイドの単語タンゴ（ex. cat, dog）を書カける
	・インターナショナルスクール・英会話エイカイワスクール				□３文字モジ程度テイドの単語タンゴ（ex. cat, dog）を読ヨめる
	・家庭カテイ（個別コベツ・教材キョウザイ・その他タ）				□身ミの回マワりの単語タンゴや簡単カンタンな動作ドウサを英語エイゴで言イえる
	週シュウ　　　日ニチ、　　　　　　　　　　時間ジカン／日ニチ				□あいさつができ、自分ジブンの名前ナマエを言イえる
	経験ケイケン年数ネンスウ　　　　　　　年ネン　　　　　　ヶ月ゲツ				□アルファベットが読ヨめる
	□英会話エイカイワは習ナラっていない		□その他タ（　　　　　　　　）
アレルギーについて			□なし		□あり
・アレルギー、その他タ注意チュウイすべきことがある場合バアイは詳クワしくお書カきください。
備考ビコウ
						※太枠フトワク内ナイのみご記入キニュウください
参加費サンカヒ	月ガツ　　日ニチ			経理ケイリ確認カクニン欄ラン	月ガツ　　日ニチ	受付ウケツケ欄ラン	月ガツ　　日ニチ
			円エン